藥物不良反應：每個宜昌心理咨詢師都應該知道的

鄧衛華  （Anthony Ragusea  宜昌心理咨詢師）

宜昌衛生服務心理學雜志 分享

細節

抽象

        藥物不良反應（ADR）是藥物的不良，不良和有害副作用。目前，美國每年報告的ADR超過200萬。精神衛生領域的ADR可以分為“大的”（需要立即關注）和“普通的”（需要關注，但通常不會帶來危機）。本文介紹了五個主要ADR和五個常見ADR的警告信號。描述和討論了心理學家應如何應對患者正在經歷這些ADR之一的情況。

臨床小插圖

您的患者薩拉（Sara）在每周的治療中已經看過一年了，但Z近有所挫折并短暫住院。現在，她已通過新的藥物治療計劃從當地精神病部門被釋放。突然停用了她的氟西汀處方（Prozac; 60 mg /每天），并換用了另一種抗抑郁藥文拉法辛（Evenxfax; 75mg /每天），并增加了利培酮的處方（Risperdal; 4mg /每天）。三天后，她打電話給您，非常關注。她報告有震顫，輕度發燒，失眠，心跳加速和焦慮。薩拉（Sara）已通過當地社區的精神衛生系統看過一名精神科醫生，但預約約需數月時間。您與患者的主要醫療提供者聯系，后者是醫師助理。他告訴您，他懷疑這可能是心身原因，并違背了在醫院更換藥物的精神科醫生的判斷。但是您已經看過患者一年了，卻從未見過患者報告類似癥狀。您懷疑這個問題與她的藥物變化有關。您告訴病人該怎么辦？

藥物不良反應

藥物副作用是按照處方服用藥物時發生的意外反應。藥物不良反應（ADR）是始終有害且有害的藥物副作用。這種差異的一個例子是苯海拉明（Benadryl），這是一種用于幫助鼻充血的抗組胺藥。“第一代”抗組胺藥的常見作用是鎮靜作用，根據患者的需要，這可被視為副作用或ADR。如果用作助眠劑，則可能需要這種副作用。但是，如果在白天服用，鎮靜劑的質量可能會損害其功能，因此將被視為ADR。當由于藥物對患者造成傷害時，這稱為藥物不良事件。這些術語經?；Q使用，

副作用和ADR通常是劑量依賴性的，但當患者開始使用新藥或停用舊藥時也可能發生。例如，輕度的躁動，失眠或胃部不適是開始選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI；通常稱為引發副作用）的已知ADR，但這些通常會在一周左右的時間內消失。

在開放的小插圖中，患者可能正在經歷5-羥色胺綜合征，這是可能由于氟西汀的突然停用而引起的藥物不良反應，氟西汀的半衰期較長，大約為兩周（所需時間為藥效的一半）。血液中的藥物要消除）。在氟西汀完全離開她的系統之前，添加文拉法辛或利培酮（文拉法辛因其更強的血清素能作用而更可能是罪魁禍首）被認為可能將5-羥色胺增加到危險水平，這可以解釋她所描述的癥狀。

血清素綜合癥的核心早期癥狀包括（a）躁動，（b）反射亢進，（c）出汗（過度出汗）和（d）震顫。其他輕度癥狀可能包括精神狀態改變，發抖，肌肉抽搐，腹瀉，運動協調不良和瞳孔擴大。隨著病情惡化，過度刺激的這些影響變得更加嚴重，包括血壓升高和高燒。嚴重的5-羥色胺綜合征非常危險，導致休克，癲癇發作和腎功能衰竭的風險增加，有可能導致死亡。許多藥物和草藥都有可能引發5-羥色胺綜合癥，當不同類別的血清素能藥物聯合使用時，賠率增加，尤其是在較高劑量下，盡管該綜合癥仍可以在中等劑量的單藥治療期間開始。

有了這種醫學知識，對于不開處方的心理學家，合理的行動方針是讓患者盡快與其主治醫師會診，或者在癥狀更嚴重的情況下，將患者送往急診室并向急診室解釋?；颊吆?/span>/或ER醫師關注的問題是什么，以便可以對患者進行監視和適當治療。例如，遇到躁動，出汗和體溫略高的患者可能只需要與處方提供者交談，而患有危險的血壓升高，高燒或其他嚴重損害功能的癥狀的患者應去咨詢醫生。 ER。不開處方的心理學家指示患者停止服藥是不合適的。

ADR的發生率和患病率

不良反應的數量向FDA報告不良事件報告系統（FAERS）數據庫，在過去的幾十年中已經爬山指數增長，從大約141,000在1995年，約672000在2010年，200多萬在2018年（FDA，ND） 。這種增加的原因尚不清楚，但是ADR的增加超過了處方的增加。藥品不良反應住院的主要原因有130萬次相關的不良反應每年（中心疾病控制和預防住院，ND）。其中8.1％與精神科藥物有關。根據FAERS數據庫，2019年向FDA提交了超過200萬份可疑ADR報告。專家懷疑，這些報告與實際數字相比有很大的低估，因為許多ADR并未被這樣認為（并且即使是，也可能沒有報告）。即使其他類別的藥物可能更可能引起ADR，但精神藥物是全國范圍內Z常用的處方藥。它們也是心理學家患者中Z有可能引起ADR的藥物類別。

對ADR的認識增加，對藥物的熟悉程度提高以及易于報告的原因，所有這些都可能是ADR報告數量增加的原因。無論其他因素如何影響報告，很明顯，ADR都是常見的，很容易被忽略或錯誤識別。鑒于ADR數量的增加，有些人可能會認為精神藥物在人群層面上的好處并沒有超過風險，因此我們應該拋棄它們，而轉向包括心理治療在內的更安全的治療方法。但是，在討論藥物的危害時，重要的是不要忽視藥物的許多益處?？梢哉f，對精神藥物的處方應比對他們的風險有更清醒的認識，并且心理學家（無論是否開處方）都可以很好地定位為適度的治療選擇。心理學家

心理學家的作用

美國心理學會為心理學家制定了一套指導方針，闡明了心理學家可能適當地填補與精神藥物有關的不同角色，以及每種角色所需的不同技能組合（美國心理學會，2011年）。

“信息提供者”是心理學家Z常見的角色，涉及向客戶或患者解釋藥物的工作方式，其益處和風險以及其他有關藥物的研究。“合作心理學家”不同于提供心理學家的信息，因為他們積極參與藥物決策。他們沒有開處方，但是他們可以與醫生緊密合作，確定應該采用什么治療方案以及何時需要改變治療方案。“開處方心理學家”是指那些在允許開處方的特定州接受特殊訓練并獲得許可的心理學家，他們實際上開了精神藥物。無論心理醫生采用哪種角色，都有一系列實踐指南，該角色的每位心理學家都應了解該實踐指南。

心理學的過去曾有一段時間，醫生和一些心理學家質疑心理學家有權向客戶提供有關藥物的基本教育信息的權利。實踐準則的建立消除了這樣的觀念，即知識淵博的心理學家不愿意向患者或醫師表達對精神藥物的看法。然后，心理學家必須提出以下問題：與該患者相關的我作為心理學家的角色是什么？該問題的答案決定了哪種實踐準則適用于心理學家。例如，APA指南建議“信息提供”心理學家“客觀地考慮他們在藥物治療方面的能力范圍，并在提出建議之前尋求適當的咨詢……”，2011）。討論的另一相關準則指出：“鼓勵心理學家評估自己對藥物作用的感受和態度……因為這些感受和態度可能會影響與患者的溝通”（美國心理學會，2011年）。換句話說，例如，您傾向于信奉精神藥物作為一種有益力量，還是傾向于不惜一切代價避免使用藥物？當然，這兩種觀點都不正確，因為藥物既有益處也有危害的潛力，但是人們可能會偏向一個方向或另一個方向。我們有責任盡可能準確地向公眾介紹精神藥物。這些知識只能來自對現有研究的深入了解以及對我們所不知道的知識的贊賞。

“大” ADR和普通ADR

ZX一期的《卡拉特報告：精神病學》（https://www.thecarlatreport.com/）展示了保持對我們自己偏見的嚴格審查者的重要性。在兩篇不同的文章中，有兩個被廣泛認為的事實實際上是毫無根據的：米氮平是萬拉法辛作為抗抑郁藥的有效增強劑（Jordan＆Aiken，2019），而帕羅西汀是Z有效的抗焦慮抗抑郁藥（Aiken ，2019）-FDA批準Paxil用于廣泛性焦慮癥，恐慌癥和社交焦慮癥的信念得到了強有力的加強。文章重點介紹了較新的研究，這些研究表明這兩種方法都沒有特殊的好處。歸咎于這些錯誤信念的存在，人們傾向于接受普遍認為的智慧為真理，傾向于尋找能夠證實先前存在的信念的證據，以及對質量低下或偏頗的研究的依賴。這提醒心理學家對我們自己的偏見保持警惕，并對我們的知識基礎持懷疑態度。

ADR將分為兩大類，“大類”和“普通類”。這些類別不是唯1的。有些ADR可以很容易地放在兩者中。為了簡化一個復雜的主題，本文將依靠這種任意的區別。

大人物

心理學家需要認識到危險的ADR的警告信號，心理學家需要教育患者有關其醫師可能由于時間限制或不想讓患者不必要地擔心而可能未提及的醫學風險。治療目標必須與患者知情權（即使是罕見的ADR）保持平衡。心理學家必須敏感地對待此類對話，并且對事實有扎實的了解，以免誤導服務對象或患者。

1.過敏反應

過敏反應不同于對藥物的不耐受或敏感性。過敏反應特別涉及免疫系統的激活，并且免疫反應的范圍可能從輕度到致命?？赡芤云錆撛诘倪^敏風險而聞名的精神藥物是拉莫三嗪（Lamictal），因為它與過敏性皮膚病反應有關，包括史蒂文斯-約翰遜綜合征（SJS），這是一種潛在的致命反應。這種危險的名聲有些不公平，因為許多藥物都有可能引起類似于拉莫三嗪的過敏反應，包括其他抗癲癇藥，抗生素，別嘌醇（通常用于痛風和腎結石）和某些抗炎藥。這些是Z有可能的罪犯，但是還有許多其他藥物或疾病不太可能導致相似的癥狀，甚至有病毒感染會導致SJS。因此，明智的臨床醫生理解要記住的重要事實是不僅拉莫三嗪會引起過敏反應，而且患者及其治療專業人員必須始終警惕其他可能引起過敏反應的原因。

SJSZ初Z明顯的表現為皮疹，皮膚上可能有水泡和瘡。這可能會出現在口腔，喉嚨，眼睛，生殖器和肛門的柔軟粘膜上。其他癥狀包括發燒，全身酸痛，咳嗽，通常先于皮疹的發生和可能被解雇的流感（國立醫學圖書館，ND）。盡管SJS本身是一個令人非常困擾的ADR，但快速解決這一問題至關重要，因為否則可能會導致皮膚剝落，皮疹擴散和皮膚進一步退化。當嚴重且普遍時，這用不同的名稱來表示：毒性表皮壞死（TEN）。在此階段，皮膚不僅發炎，而且實際上會脫落并死亡，這可能導致患者死亡，其方式類似于在火中嚴重燒傷的人。實際上，TEN的患者通常在醫院燒傷病房接受治療。死亡率的估算各不相同，但據報道，通常有25％至30％的患者會死亡。生存下來的人面臨著漫長而艱難的康復。

舉例來說，如果您發現患者臉上出現了皮疹（您知道自己正在服用幾種不同的藥物，其中一些藥物可能引起SJS），典型的反應是立即停止可能導致這種反應的所有藥物。這是需要注意的重要的是治療的心理學家應該不是單方面指示病人停止服用他們的藥物，如非處方心理學家是不許可的停止用藥，也不應處方心理學家單方面中止非精神藥物。適當的反應是及時聯系患者的醫師或將患者送往急診室。

還有其他與SJS / TEN相似的潛在致命藥物反應，例如具有嗜酸性粒細胞增多和全身癥狀（DRESS）的藥物反應，這也表現為廣泛的皮疹，還與某些血液異常有關。DRESS的原因是復雜且不清楚的，可能是由于患者的遺傳因素和/或皰疹病毒的重新激活作為對某些藥物的間接反應（Choudhary等人，2013）。與DRESSZ相關的藥物包括別嘌呤醇（尿酸減少劑），抗驚厥藥（如苯妥英鈉），抗生素和NSAID（例如布洛芬）。DRESS的治療與SJS相似，主要包括迅速識別并撤消違規藥物，然后對癥治療。

重要的是要注意SJS很少見。英國Z近的一項流行病學研究發現，每年的總發病率是每百萬人5.76例（Frey等人，2017年），與美國過去的其他估計一致。SJS通常在新引入藥物或劑量大幅度增加時發生，因此在這些時候應引起更多注意。過去曾對藥物產生過敏反應的人通常不應嘗試再次服用該藥物。

2.心臟并發癥

許多藥物都有可能改變正常的心動周期。心理學家應注意可能引起這些改變的藥物，注意有可能發生危險的心臟變化的較高風險的患者，并應鼓勵醫師和患者提高意識。心理學家Z關注的心動周期方面是所謂的“ Q波”和“ T波”之間的發作（或心室開始收縮與停止放松之間的時間） 。這稱為“ QT或QTc間隔”，可以在心電圖上輕松識別。間隔時間的改變可能會使人處于心律異常的危險中，其范圍可能從良性到危及生命。Z嚴重的風險是潛在的稱為Torsades de Pointes的狀況，節奏變得混亂，并可能退化為心室纖顫，這通常是致命的。

QT間隔可以通過許多藥物以及非藥物條件進行更改?；颊叱３２恢肋@些變化。更改的持續時間本身并不有害。如果心電圖（EKG或ECG）顯示QT間隔延長的證據并突然停止可疑藥物，明智的臨床醫生不應反應過度。相反，應該討論這種情況的風險，并考慮其他心臟危險因素，既存條件，以及可能影響QT間隔的藥物風險和益處的討論。

重復一遍，許多藥物會影響QT持續時間?？梢匝娱LQT的一些精神藥物包括氟哌啶醇（Haldol），奧氮平（Zyprexa），齊拉西酮（Geodon），喹硫平（Seroquel），利培酮（Risperdal），美沙酮，所有抗抑郁藥（不同程度）和刺激性藥物用于治療注意力問題的人。由于多種藥物會導致QT延長，因此重要的是要注意患者正在服用其他藥物-因為其他QT延長藥物可能會增加風險。婦女；老人 體重極高或極低，有暈厥史或暈厥史或年輕時猝死的家族史的人；有心臟病，腎臟或肝病病史的人處于較高的風險中。電解質水平紊亂，例如低鉀血癥（低鉀）或低鎂血癥（低鎂），

考慮到除了具有某些危險因素的患者以外，通常風險較低，并且不值得花費時間和金錢進行檢查（這不值得花費很多時間和金錢），許多醫生不會在開始可能延長QT的藥物治療之前常規訂購基線心電圖或血清電解質水平?；颊呖赡茇摀黄穑?。不需要進行測試，但是美國精神病學協會建議在換藥前不到一個月獲得基線心電圖（Funk等人，2018）。測量基線心電圖和血清電解質水平是一種很好的做法，一旦確定患者使用該藥物，至少還要再進行一項檢查。沒有精q的截止點，必須在該點停止用藥，但通常應在開始對違規藥物進行風險/獲益分析時，將QT延長大于500毫秒。有關的心理學家應考慮咨詢患者的醫生，并討論當患者患有已知的心臟病以及傳統上體重增加不明顯或出現Torsades de Pointes的更多危險因素時，EKG是否合適。當服用QT延長藥物的患者出現心臟樣癥狀，包括暈厥，頭暈或心時，絕D應該咨詢心臟病專家。

3.系統變化

許多精神藥物不良反應涉及肌肉或運動功能的改變。這些包括遲發性運動障礙（通常涉及面部或四肢肌肉的非自愿身體運動），靜坐無力（強烈的躁動），橫紋肌溶解（骨骼肌組織快速衰竭），肌肉痙攣和肌肉僵硬。其中一些代表著生活質量而不是安全的風險，而另一些則可能導致嚴重的健康后果，或者可能是威脅生命的問題的征兆。

該類別中Z嚴重的ADR是抗精神病藥物惡性綜合癥（NMS），這是一種抗精神病藥物的潛在致命反應，大約有1％的人服用這些藥物。它更可能在治療開始時或劑量變化后發生，但可能隨時發生。高效能的第一代抗精神病藥物（如氟哌啶酮）會增加風險。當左旋多巴等多巴胺能藥物（用于治療帕金森氏?。┩蝗煌Ｋ帟r，也會發生這種情況。從肌肉痙攣和僵硬，震顫，發燒，出汗，血壓不穩定，躁動和del妄開始，會出現一系列癥狀。如果病情惡化，則可能導致橫紋肌溶解，高鉀血癥（危險的高鉀水平），腎衰竭或癲癇發作。據報道，NMS的死亡率約為10％。

NMS的病理生理學尚未完全了解，但據信基本上反映了中樞神經系統中多巴胺的極端阻滯的后果。NMS的治療圍繞停止有問題的藥物治療，然后提供住院支持治療直至病情好轉。如果提早發現，那么恢復的可能性就很高。盡早識別NMS可能很困難，因為癥狀可能會誤認為其他問題，例如病毒感染或精神病癥狀加重。不開處方的心理學家應保持警惕NMS的癥狀，尤其是在近期藥物變化或其他高風險情況下的患者，對患者進行潛在的警告信號的教育，如果懷疑NMS，應立即通知開處方的醫生。

4.體重增加

傳統上，體重增加并未被視為嚴重的ADR。與立即出現的精神癥狀相比，臨床醫生傾向于將體重增加視為次要問題。但是體重增加會對整體健康和身體形象產生負面影響。它可能會阻止對藥物的依從性，在某些情況下可能導致代謝綜合征。代謝綜合癥本身不是疾病但是變化叢生，極大地增加了患各種疾病的風險。該綜合征通常發生在已經超重的人中，無論他們是否服用精神藥物。據信，美國三分之一以上的成年人患有該綜合征。已知精神病患者，特別是抗精神病藥會導致該綜合征。風險在某種程度上與藥物治療期間增加的體重無關，這意味著體重增加較少的患者可能會發生代謝綜合征，而體重增加較高的患者則可能不會。該綜合征的要素包括：（a）血壓升高；（b）血糖升高；（c）身體脂肪，尤其是腰部周圍的脂肪增加；（d）甘油三酸酯和LDL膽固醇增加；以及（e）低HDL膽固醇。

這些情況越多，發生心血管疾病，糖尿病和中風的風險就越大。代謝綜合癥通?？梢酝ㄟ^運動和健康飲食來控制，但對于那些患有精神健康問題或已經與肥胖作斗爭的人來說，改變生活方式可能是困難的。體重增加是大多數抗抑郁藥經常被忽略的副作用，但是幾乎所有類型的抗抑郁藥（包括三環類，單胺氧化酶抑制劑[MAOIs]和SSRIs）都可能增加體重?？挂钟羲幇卜撬?/span>Wellbutrin）是一種去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑，不太可能引起體重增加，并可能導致體重減輕。其他因體重增加而聞名的精神藥物包括情緒穩定劑，例如鋰，divalproex（Depakote）和丙戊酸鹽，以及許多抗精神病藥，包括奧氮平（Zyprexa），氯氮平（Clozaril）和喹硫平（Seroquel）。通常在治療開始時體重增加較快，但在整個治療過程中也可能逐漸增加。因為增加的重量可能很小到看不見（平均每月可能是兩到四磅），所以注意力不集中的患者和/或保健專業人員很可能不會注意到它或將其歸因于其他東西。比藥物。

明智的臨床醫生將在開始可能引起體重增加的藥物之前（甚至對于不太可能但可能導致體重增加的藥物）獲得基線體重和血脂水平。。但是，許多醫生不這樣做，可能是由于困難和費用，或者是因為醫生預期患者不太可能在藥物上停留足夠長的時間以至于體重成為問題，或者是因為患者似乎沒有體重減輕的原因。易患代謝綜合征（例如，身體活動，正?；蝮w重不足）。即使是不開處方的心理學家，也可以通過了解這種潛在的ADR并鼓勵患者密切監測體重來提供幫助。也沒有什么可以阻止心理學家在辦公室進行體重測量的，因為這不需要特殊的培訓。

5.意識改變

精神狀態的變化，包括意識錯亂，神志不清，del妄，妄想，精神病，卡塔托尼亞，躁狂癥，嗜睡，癲癇發作，抑郁或躁動，都是ADR的非特異性指標。精神狀態改變可能反映了相對良性或危及生命的ADR。“意識的改變狀態”可能包括心理學家或精神病醫生通常關心的上述表述，但該術語本身涵蓋了主觀體驗或客觀行為的更大范圍的變化。

諸如大麻或可卡因這樣的娛樂性精神藥物可以例如改變意識，但是方式卻截然不同。意識的改變也可以通過非藥理學方法引起，例如冥想，催眠或劇烈運動。感染或其他醫學疾病，以及頭部外傷或其他形式的腦部損傷均可改變意識。意識改變可能在外部并不明顯。的確，沒有統一的術語定義，但是總的來說，它是指主觀體驗或行為相對于基線的某些改變，但是它是確定的。要使用這樣模糊的定義，可能需要敏銳的觀察和評估技能，以識別和確定意識狀態改變的原因。還應該明確的是，改變意識不一定是消極的。這是精神藥物的幾乎普遍的目標。

在臨床上，我們主要關注的是意識的消極，戲劇性和可能明顯改變的狀態，這些狀態可能預示著危險或致命的藥物反應。意識改變可能是迄今為止討論的一些ADR的癥狀，例如5-羥色胺綜合征和NMS。由藥物產生的意識變化幾乎肯定會與身體中的其他變化同時存在，因此會產生可證實可疑ADR的身體癥狀。

可以對認知有其他影響的藥物的全面列表可在《 BeersCriteria?老年人潛在不當用藥》（2019年美國老年醫學會BeersCriteria?更新專家小組，2019年）中找到，該文件應成為老年人工作的標準資源。該清單中包括可能導致認知障礙（意識改變的一種形式）的藥物包括第一代抗組胺藥，苯甲酸安非他酮（Cogentin），三環抗抑郁藥（TCA），抗精神病藥和苯二氮卓類。關于精神藥物可以負面改變意識的方式的詳盡討論超出了本文的范圍。

特別有問題的藥物是那些對膽堿能系統有影響的藥物。乙酰膽堿（有時縮寫為ACh）是在中樞神經系統和周圍神經系統中發現的主要神經遞質。它由運動神經元使用，對于控制骨骼和平滑肌至關重要。在大腦中，它涉及控制從喚醒到注意力和動機的所有領域。不僅ACh的影響深遠，而且許多處方的精神藥物對該系統都有不同程度的影響，盡管ACh很少是該藥物的預期靶標（用于治療癡呆的乙酰膽堿酯酶抑制劑除外） 。

精神藥物往往具有阻斷ACh傳播的作用，這被稱為“抗膽堿能”作用?？鼓憠A能癥狀多種多樣，但與意識有關，包括頭暈，精神錯亂、,妄，記憶力問題，幻覺，躁動，注意力不集中，情緒升高或沮喪，易怒和思想障礙。如果認知癥狀伴有口干，震顫和尿retention留等身體癥狀，則抗膽堿能藥物不良反應特別可能。由于ACh的影響是如此多樣，患者可能不太可能將其物理或認知變化歸因于他們的藥物治療。大多數抗精神病藥具有抗膽堿作用（不同程度取決于藥物），但是三環類抗抑郁藥（如阿米替林）因其抗膽堿作用而臭名昭著，以及“第一代”抗組胺藥，例如苯海拉明（Benadryl）和羥嗪。SSRI也具有抗膽堿作用。還有更多非膽堿能或抗膽堿能藥物。

抗膽堿能癥狀對于某些患者來說可能只是令人討厭的，但特別是對于已經對這些作用更加敏感的老年患者，它們可能是危險的。它們可能導致跌倒，迷失方向或癡呆（更不用說其他重大的身體影響）。心理學家應熟悉各種潛在的抗膽堿能癥狀及其產生的藥物，并應保持警惕，以防患者出現這些癥狀。

普通人

本節將介紹常見的ADR，這些ADR既常見又不太可能具有危險性，但可能會導致臨床生活質量發生重大變化，或者可能不被視為與藥物相關。

1.互動效應

5-羥色胺綜合征通常出現在服用一種以上血清素藥物的人群中，因此它是相互作用作用的一個很好的例子。心理學家應注意兩種類型的藥物作用：動態和動力學?？梢詫⑺幮W作用視為藥物對身體的作用（例如，增強神經遞質的傳遞，降低血壓）。藥代動力學作用是身體對藥物的作用（例如，藥物如何代謝，藥物如何從體內清除。）添加一種以上的藥物可以改變動力學或動態作用。相互作用的影響非常普遍，但并不總是不好的，通常在臨床上并不重要。兩種藥物可能會協同工作，從而比單獨使用任何一種藥物都更能降低血壓，例如，但是這種差異的大小可能只是幾個問題，而不必擔心，特別是對于已經患有高血壓的人。因此，目標不是避免交互作用，但要注意可能會發生什么影響。

藥物相互作用的方式有很多，重要的是要記住，理論相互作用甚至試管中觀察到的相互作用可能很少或沒有臨床表現。但是，有一些值得注意。一種相互作用作用是通過代謝途徑競爭。大多數藥物會被一個或多個肝酶家族分解，轉化為可從尿液中排出的水溶性物質。有許多酶多態性需要注意，讀者可能熟悉細胞色素P450家族中的某些酶，尤其是3A4或2D6或IA2同工酶。相互作用的影響取決于藥物充當不同同工酶底物的程度。有時可能有一種充當主要的新陳代謝者，而另一種充當較少的參與者，次生代謝者。當作為相同酶底物的兩種藥物同時流通時，它們可能使可用酶不堪重負，從而導致高于預期的藥物水平和相關的臨床效果。另一類相互作用效應是一種藥物抑制（減慢）或誘導（加速）另一種藥物的分解。這可能有多種原因，但Z終結果可能是藥物水平過低或出乎意料。代謝藥物相互作用是常見的，可能是許多藥物不良反應的原因。另一類相互作用效應是一種藥物抑制（減慢）或誘導（加速）另一種藥物的分解。這可能有多種原因，但Z終結果可能是藥物水平過低或出乎意料。代謝藥物相互作用是常見的，可能是許多藥物不良反應的原因。另一類相互作用效應是一種藥物抑制（減慢）或誘導（加速）另一種藥物的分解。這可能有多種原因，但Z終結果可能是藥物水平過低或出乎意料。代謝藥物相互作用是常見的，可能是許多藥物不良反應的原因。

代謝誘導的一個典型例子是作為溫和的SSRI的藥草圣約翰草與蛋白酶抑制劑的結合，蛋白酶抑制劑是用于治療HIV的藥物。作為非處方藥的圣約翰草可能由艾滋病毒感染者自行服用，他們也因此在醫生或心理學家不知情的情況下感到沮喪。這很危險，因為圣約翰草極大地誘發了蛋白酶抑制劑的新陳代謝，這意味著HIV藥物從體內清除得太快，這可能會影響病毒抑制。因此，艾滋病毒患者切勿服用圣約翰草。氟西汀和帕羅西汀等SSRI會抑制使用2D6酶途徑的藥物的代謝。這方面的一個例子是對血壓藥物美托洛爾的代謝抑制，導致該藥物的水平高于預期水平，并且血壓下降幅度更大，可能會造成危險。奧美拉唑是一種常用的非處方質子泵抑制劑（用于治療燒心），可抑制SSRI西酞普蘭的代謝，導致其水平高于預期并增加QT延長的風險。

對于不開處方的心理學家來說，記住交互作用將是一項艱苦的努力。也就是說，致力于記憶更常見的藥物相互作用，例如圣約翰草和HIV藥物，或者卡馬西平（Tegretol）傾向于中和避孕藥的方法，可能對臨床醫生有所幫助。在線存在無數藥物相互作用資源來協助臨床醫生，許多資源免費。一些示例是www.webmd.com，www.drugs.com，www.medscape.com和www.epocrates.com。不同的站點可能具有不同的功能，例如檢查與非處方藥（例如煙草或酒精）的相互作用的能力。使用這些資源時，需要臨床判斷。取決于所討論的藥物，潛在相互作用的清單可能很長，而且似乎令人恐懼。重要的是要記住，結果是潛在的問題，無法保證，即使結果可能不會達到臨床可操作的嚴重程度。

2.腸胃問題

胃腸道癥狀通常與精神藥物有關，盡管這些癥狀（例如腹瀉，便秘，惡心）通常較輕，但有時在風險較高的患者中，這些癥狀可能很危險。長期使用精神藥物實際上可能導致嚴重的胃腸道疾病。當然，同樣重要的是要記住，精神病患者更容易出現胃腸道不適，并將其作為與心理健康診斷相關的癥狀，因此，將兩者分開有時會有些棘手。

SSRIs會引起GI癥狀，尤其是大便稀疏，腹瀉和惡心，因此臭名昭著，部分原因是體內的大多數血清素受體都存在于腸道而不是大腦中。由于上述三環類抗抑郁藥的抗膽堿能特性，它因引起便秘和尿retention留而臭名昭著。如果存在精神病使惡化的情況惡化，則現有的胃腸道問題或正在服用其他導致便秘（例如鴉片）或腹瀉的藥物的患者可能會面臨更嚴重的醫學問題。盡管絕D危險度很低，但SSRIs也增加了腸道出血的風險-然而，對于長期服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）的患者，它也可能引起出血，但這種額外的風險可能無法接受。在許多服用SSRI的患者中，容易瘀傷的趨勢很普遍。TCA和抗精神病藥可導致口干或肌肉功能受阻，從而導致吞咽困難。TCA和多巴胺能藥物（例如用于治療帕金森氏病的藥物）會引起胃酸反流。

患有胃腸道癥狀的患者可能不會將這些問題歸因于他們正在服用的精神藥物，因此，心理學家可以通過了解這一常見問題并向患者詢問是否遇到問題來提供幫助。然后可以將癥狀引起處方者的注意。

3.運動障礙

藥物引起的運動障礙的范圍從輕度到嚴重困擾，社交尷尬和功能受損。它們會對生活質量產生負面影響，并可能導致藥物不依從。這些是常見問題，尤其是在接受慢性精神分裂癥治療的人群中，這一頻率約為60％。疾病包括靜坐不全（運動，步伐，行走，晃動或敲擊的痛苦），遲發性運動障礙（非自愿運動通常影響口和舌，但可能涉及身體的其他部位），其他運動障礙，例如舞蹈?。ㄎ璧割惖奈璧高\動）。腿和手）或抽動，肌張力障礙（另一種運動異常，包括不自主，困擾，可能疼痛的肌肉收縮或痙攣）和帕金森綜合癥（震顫，僵硬，運動減慢，面部不動和其他帕金森氏樣癥狀）。

這些疾病相對常見，可以急性發作（數小時或數天）或僅在長期使用某些藥物后出現。在這兩種情況下，抗精神病藥和多巴胺能止吐（抗惡心）藥物（例如洛哌丁胺）都會引起運動障礙，這是因為它們會阻止大腦中控制運動功能的多巴胺的作用。應當指出，非典型（較新的，第二代）抗精神病藥以及較舊的典型抗精神病藥可能會發生運動變化，并且頻率可能相同。非典型藥物起初以較低的速度引起運動問題，但后來的研究表明，這可能是由于開出比典型抗精神病藥劑量低的非典型抗精神病藥的趨勢。

運動障礙與其他精神藥物有關，包括鋰，SSRI，TCA，抗癲癇藥（用作情緒穩定劑）和精神興奮劑。震顫是與這些藥物有關的Z常見癥狀，但也可以經歷各種運動障礙。

治療選擇有限，可能取決于運動障礙。如果認為傷害不值得帶來好處，則可以減少或停止使用違禁藥物，這通常會改善病情，盡管對于慢性遲發性運動障礙患者通常不是這樣。其他選擇可能涉及切換到不同但相關的藥物，并使用某些可緩解該問題的藥物，例如纈氨那嗪治療遲發性運動障礙或普萘洛爾治療靜坐不穩。心理學家可以通過意識到精神藥物的風險，特別是震顫或流口水等輕度癥狀的風險來提供幫助，這些癥狀可能是對藥物的不良反應，而不是衰老的正常后果。

4.睡眠障礙

各種睡眠障礙，包括難以入睡，難以入睡，早期蘇醒，REM睡眠增加或減少，以及噩夢通常與抑郁癥，焦慮癥和癡呆癥等各種精神疾病有關。通常開處方精神藥物來幫助治療睡眠障礙，但它們也可能是睡眠障礙的原因，或者可能加劇現有的睡眠問題。藥物至少有四種干擾睡眠的方式：1）失眠，2）失眠，3）睡眠結構改變和4）中樞神經系統（CNS）抑郁癥導致或加重呼吸暫停。

在各種精神藥物中都可以看到對睡眠的影響，包括所有抗抑郁藥，抗精神病藥，精神刺激藥和苯二氮卓類藥物。常見機制是藥物對組胺受體，GABA受體或膽堿能受體的影響，但對血清素能或去甲腎上腺素能受體的影響也可能起作用。藥物還可能以目前尚不了解的方式促進清醒或困倦。盡管還不清楚確切的機制，但增加去甲腎上腺素的藥物（例如SNRI）可能會通過增加噩夢的頻率來影響睡眠。有時藥物的作用是不可預測的。例如，一些患者可能發現SSRI使他們感到困倦，而其他患者則感到煩躁而無法入睡。

雖然抗精神病藥確實可以鎮靜，而精神刺激藥可以可靠地刺激，但有時藥物的作用是矛盾的。例如，苯二氮卓類藥物通常通過抑制中樞神經系統引起嗜睡，但有時患者會變得煩躁甚至躁狂。如果不進行多導睡眠圖檢查，就很難診斷睡眠結構的改變，例如快速眼動睡眠或深度睡眠時間的改變，這對大多數患者來說都是不可行的。

由于這種復雜性，關于如何診斷或治療睡眠問題沒有很多硬性規定。心理學家需要意識到精神疾病和睡眠障礙之間的任何既存關聯，還需要了解精神藥物可能影響睡眠的方式。仔細記錄病史以記錄睡眠問題的發作，以確定問題和藥物之間是否存在聯系。當懷疑藥物引起的睡眠問題時，應提醒患者的開藥者。

心理學家應意識到阻塞性睡眠呼吸暫停的危險因素，例如年齡較大，體重過重，頻繁打and，抽煙，睡眠中斷和不清醒。呼吸暫停會導致各種醫學問題，癡呆癥甚至死亡，并且使用鎮靜藥物會使病情惡化。如果懷疑，進行呼吸暫停測試是值得的，而且費用不便。藥劑師，睡眠醫學專家和神經科醫生可能是有用的專業人士，可以向他們咨詢以幫助弄清可能出現的復雜醫學和藥理問題。

5.性副作用

討論中包括了精神藥物的性副作用，這并不是因為它們的危險性（盡管普林精神病是與某些精神藥物相關的罕見和潛在危險狀況），而是因為它們的發生頻率以及專業人員忽略或減少它們的趨勢。癥狀通常包括對性失去興趣，無法體驗性高潮或無法勃起。性功能障礙是治療不依從的Z常見原因之一?？梢岳斫獾脑蚴牵罕M管苦難使患者決定尋求治療，但性愛可能是該人仍然可以體驗的少數樂趣之一，更不用說增強性愛價值并消除性能力的關系了。體驗這些好處，無論是無意的，都是有害的。

這個主張幾乎沒有爭議，那么為什么這個問題在治療中經常被解決呢？部分原因是患者和/或開藥者可能由于不適而談論性行為。承認性功能問題可能會令人尷尬。其他原因包括患者可能不會將性興趣或性行為問題歸因于藥物，而是可能將其歸咎于抑郁癥或人際關系問題，或者處方者認為治療心理健康問題的益處大于任何性功能障礙。與抑郁相比，有一種使性的重要性降至Zd的趨勢，例如，抑郁癥在功能上受到損害，并且被認為更重要，例如無法履行工作和家庭責任。從理智上講，這可能是正確的風險/收益結論，

性功能障礙的背后機制尚不完全清楚。研究人員還試圖質疑功能障礙和精神藥物之間的關聯是因果關系還是僅僅是相關關系?；加芯窦膊〉娜耸欠窀菀资バ杂?？答案似乎是精神藥物確實會引起性功能障礙，盡管并非每一種性功能障礙都是由藥物引起的。當它是藥物誘導的時，功能障礙的可能原因通常被認為與5-羥色胺水平的改變有關，因為罪魁禍首通常是改變5-羥色胺水平的抗抑郁藥。MAOI，SSRI，SNRI和TCA是引起性功能障礙的所有抗抑郁藥，但抗精神病藥也是眾所周知的犯罪者。多巴胺和乙酰膽堿受體的阻滯也可能起作用。

曲唑酮（Desyrel）在極少數情況下會引起男性陰莖異常勃起，表現為痛苦且持續數小時的勃起。為了防止對陰莖的長期損害，必須進行醫療和可能的外科手術干預。

幸運的是，藥物引起的性功能障礙通?？梢酝ㄟ^降低劑量或停用藥物來逆轉。在性功能下降的情況下，在可行的情況下，將藥物改為血清素能水平較低的藥物可能是另一種選擇。安非他酮作為去甲腎上腺素和多巴胺再攝取抑制劑（NDRI），對5-羥色胺的影響Z小，通常被認為是安全的抗抑郁藥物，對性功能障礙的風險很小。但是安非他酮可能不適合患有躁狂癥的人，并且可能引起躁動和失眠。較新的非典型抗抑郁藥，如維拉唑酮或伏替西汀具有更復雜的作用機理，通常涉及部分5-羥色胺受體的激動作用或部分阻斷作用。人們希望這種對5-羥色胺的調節作用能夠減少性副作用的發生。有理由相信情況確實如此，但重要的是要記住，使用新藥仍會發生性功能障礙。有研究表明，米氮平（Remeron）可以改善抑郁癥男性和女性的性功能。心理學家通常精通處理與患者有關性行為的不舒服或尷尬的談話，因此可以在教育患者性功能障礙的風險方面發揮重要作用，并可以為談論潛在的令人尷尬的問題提供安全的空間，而這些問題可能會被人們忽略開處方者。有研究表明，米氮平（Remeron）可以改善抑郁癥男性和女性的性功能。心理學家通常精通處理與患者有關性行為的不舒服或尷尬的談話，因此可以在教育患者性功能障礙的風險方面發揮重要作用，并可以為談論潛在的令人尷尬的問題提供安全的空間，而這些問題可能會被人們忽略開處方者。有研究表明，米氮平（Remeron）可以改善抑郁癥男性和女性的性功能。心理學家通常精通處理與患者有關性行為的不舒服或尷尬的談話，因此可以在教育患者性功能障礙的風險方面發揮重要作用，并可以為談論潛在的令人尷尬的問題提供安全的空間，而這些問題可能會被人們忽略開處方者。

避免藥物不良反應的提示

本文涉及許多常見和罕見的藥物不良反應，但絕不是全部。偶爾還會發現新的ADR，因此對于心理學家來說，掌握新興研究至關重要。存在許多資源可以實現此目標。訪問“ FDA MedWatch”網站（https://www.fda.gov/safety/medwatch-fda-safety-information-and-adverse-event-reporting-program）將會提供一個機會來注冊來自FDA在對藥物出現新的擔憂時得到認可。訂閱《The Carlat Report》等出版物，該雜志因不受制藥業的財務支持而聞名，或者訂閱《Psychiatric Times》（https://www.psychiatrictimes.com/）是一種了解精神病學ZX動態的方法，包括有關ADR的新舊研究?；诰W絡的心理藥物研究所（https://psychopharmacologyinstitute.com/）是一個相對較新的資源，提供有關包括藥物安全性在內的各種主題的免費和付費內容。

心理學家應參加有關心理藥理學的繼續教育課程。許多州將接受在AMA認可的課程中獲得的學分，特別是如果它們與心理學實踐有關（宜昌心理咨詢學藥理學當然如此）。對于Z渴望知識的心理學家，有幾所學校提供臨床心理學藥理學（MSCP）碩士學位，這是專門為臨床心理學家設計的教育課程，其中有幾所獲得了美國心理學會的認可。

剛接觸該領域的心理學家Z初可能會因要吸收的信息量而感到不知所措，但是不斷訪問一些可信賴的資源可提供急需的臨床指導。在醫療機構工作的心理學家有責任保持有關精神藥物臨床使用的ZX知識。

以下是一些技巧的集合，可幫助您識別，預防或解決可疑的ADR：

請記住詢問患者正在服用的所有藥物，并特別查詢非處方藥，草藥或補品。問問他們是如何服用的，目的是什么，而不僅僅是處方。確保開處方者了解所有這些信息。

養成問服用精神藥物的患者的習慣，“自從我們上次講話以來，您是否注意到身體或精神上有任何變化？” 這個問題回避了“副作用”的概念，因為患者可能不會將健康改變歸因于藥物。

注意老年人，兒童，某些種族少數群體，服用多種藥物的人以及患有多種或慢性健康問題的人群，其發生ADR的風險較高。盡管有一些藥物遺傳學測試旨在確定藥物代謝中的遺傳介導差異是否影響藥物反應，但此時應以極大的懷疑和謹慎態度來解釋此類測試。

當開具治療窗口狹窄的藥物（例如鋰，TCA，MAOI）時，應特別注意副作用的出現。

警惕藥物相互作用或處方藥與非處方藥之間的相互作用。在線互動檢查器可能會提供幫助。

在您的知識和能力范圍內，使患者了解他們正在服用或考慮服用的藥物，它們的工作原理以及益處和風險。您有責任提供準確的，基于科學的信息，以幫助患者做出明智的醫療決定。

不要害怕教育醫學專家有關精神藥物的知識。許多非精神科醫生在他們的教育中接觸精神藥物的機會非常有限，并且可能會欣賞更多的專家知識。尊重他人，并在適當時提出適當建議。目標是合作而不是競爭。提倡良好的開藥習慣，例如：

在考慮包括甲狀腺功能在內的精神藥物時，應進行全面的實驗室工作，以排除某些醫學原因并確定基線。

在開始對心臟有潛在影響的藥物之前和之后的心電圖測試，尤其是在高?；颊咧?。

順序啟動和停止多種藥物，而不是同時啟動或停止一種以上藥物。

謹慎，保守地開具可能形成習慣的藥物處方。

將處方藥與心理療法或其他行為干預措施相結合，因為單一藥物療法本身很少是足夠的。